A cura della Dott.ssa Antonella Arreni

Quesito:
La Regione Piemonte ha avviato un’offerta “attiva” per le Vaccinazioni Antimeningite B e anti HPV anche per i maschi.
Questo aspetto, per gli ambulatori dedicati, implicherà una revisione organizzativa importante, in quanto per l’anti meningococco B il calendario vaccinale prevede 4 appuntamenti che NON coincidono con i 4 appuntamenti previsti per le vaccinazioni obbligatorie.
A tal fine si ipotizza di effettuare vaccinazioni solo con personale infermieristico laddove il medico sia solo disponibile in struttura e non nello stesso ambulatorio.
La prassi precedente era la seguente: le sedute vaccinali avvenivano con un medico e un infermiere nello stesso ambulatorio, il medico redigeva l’anamnesi pre-vaccinale, firmava e indicava il vaccino da somministrare. L’infermiere somministrava.
L’infermiere è giustificato nella raccolta e redazione con firma dell’anamnesi pre-vaccinale?
L’infermiere può somministrare il vaccino senza che il medico sia presente nella stessa stanza?

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In riscontro alla Vostra nota, con la quale si chiede se l’infermiere sia giustificato nella raccolta e redazione con firma dell’anamnesi pre-vaccinale e nella somministrazione di vaccino, con medico disponibile in Struttura, si evidenziano, in premessa, alcune considerazioni normative.

Il precedente e abrogato DPR 225/74 all’articolo 2, n. 12 lettera d) permetteva all’infermiere professionale di effettuare le vaccinazioni per via orale, intramuscolare e percutanea su prescrizione e sotto controllo medico.
Sempre il DPR 225/74 specificava che rientrava tra le attribuzioni dell’assistente sanitario “l’accoglimento dei pazienti nei diversi servizi, raccolta dell’anamnesi familiare e personale remota prossima e di ogni altro dato utile per l’orientamento della diagnosi e per l’impostazione del caso assistenziale”.

 

La legge 42/99, che ha abrogato il citato DPR 225/74, ha disposto che le attribuzioni delle professioni sanitarie sono determinate dal profilo professionale, dal codice deontologico e dagli ordinamenti didattici.
Il DM 739/94, relativo al profilo professionale dell’infermiere, all’art. 1, comma 2, dichiara che l’assistenza infermieristica preventiva, curativa, palliativa e riabilitativa è di natura tecnica, relazionale, educativa.
Citando la normativa che regolamenta l’esercizio professionale infermieristico, risulta evidente che la pratica vaccinale, come atto sanitario e di prevenzione, rientra a pieno titolo nelle attribuzioni dell’infermiere, potendola considerare attività sanitaria non esclusivamente medica.

 

Il quesito posto dalla Collega ruota intorno alla questione se l’anamnesi, necessaria per l’effettuazione della vaccinazione, sia da considerarsi o meno attività strettamente medica.

La costante letteratura indica, come la raccolta dei dati anamnestici rappresenta l’atto fondamentale per verificare la presenza di controindicazioni prima della somministrazione di qualsiasi vaccinazione e prevenire, di conseguenza, la maggior parte delle reazioni avverse.

Stando alla normativa citata, il professionista sanitario (Infermiere o Medico) rileva i dati anamnestici pre-vaccinali dal soggetto interessato, o dai genitori quando si tratti di un minore.
Se l’anamnesi, raccolta dall’infermiere, risulta negativa, è possibile procedere alla somministrazione del vaccino, diversamente, se risulta positiva occorre coinvolgere direttamente il medico, (presente in Struttura e facilmente raggiungibile) che darà disposizione se procedere alla vaccinazione o meno; le decisione del medico dovranno essere registrate sulla scheda vaccinale mentre l’anamnesi pre-vaccinale deve essere firmata dall’operatore sanitario che la raccoglie.
Di fatto, la mera somministrazione del vaccino non richiede né la partecipazione diretta, né la presenza del medico. Tuttavia, la sua disponibilità in loco è peraltro indispensabile al fine di fronteggiare eventuali inconvenienti/urgenze insorti nel contesto della vaccinazione, nonché per constatare, monitorare e segnalare gli eventuali eventi avversi.

Una riflessione a parte merita l’informazione, che spetta agli operatori sanitari dell’ambulatorio vaccinale. Ogni professionista sanitario afferente all’ambulatorio vaccinale è tenuto a partecipare, in relazione ai propri compiti, al processo informativo così come appare anche nel Piano Piemontese di Promozione delle Vaccinazioni (2009)

Per quanto riguarda l’acquisizione del consenso/dissenso, concordo sul fatto che non è sempre necessario ottenerlo per iscritto e che nessuna norma prescrive che il consenso alla esecuzione delle vaccinazioni sia dato in forma scritta. Pertanto si raccomanda di acquisire il consenso anche solo verbale all’atto vaccinale, assicurandosi della piena comprensione delle informazioni necessarie (cit. Piano Piemontese di Promozione delle Vaccinazioni, 2009 pag. 63)

Utile ricordare, invece, come l’art.35 del Codice di deontologia medica 2014, prevede che l’acquisizione del consenso o del dissenso sia un atto di “specifica ed esclusiva competenza del medico

non delegabile”, precisando che il medico non inizia né prosegue “in procedure diagnostiche e/o interventi terapeutici “senza avere acquisito il consenso informato.

Il medico non può delegare ad altro operatore sanitario il compito di acquisire il consenso e/o il dissenso nell’ambito dell’attività diagnostica e terapeutica da lui stesso attuata.
Diverso è il caso della Prevenzione nell’ambito della quale viene proposta l’offerta vaccinale pertanto si ritiene che raccolta del consenso/dissenso possa essere effettuata anche dagli

 

operatori sanitari, che effettuano la vaccinazione, secondo le modalità organizzative precedentemente stabilite nelle singole realtà sanitarie.
Il colloquio e il consenso o l’eventuale dissenso devono essere registrati in cartella vaccinale 
Diventa quindi pacifico che la compilazione della cartella vaccinale costituisce la documentazione di quanto effettuato come professionisti.

Da quanto ricevuto, la vostra modalità operativa risulta coerente con quanto indicato nel documento prodotto dalla Regione Piemonte tuttavia, a tutela degli operatori e degli assistiti, è opportuno che l’Azienda Sanitaria, nel rispetto delle Raccomandazioni statali e/o regionali, predisponga (se non presenti) specifici protocolli e cautele, sia documentali sia organizzative, nel rispetto delle singole competenze. Dichiarazioni troppo generiche non hanno rilevanza esimente di responsabilità.

Detti protocolli devono individuare le reazioni avverse prevedibili e determinare i conseguenti comportamenti da parte dei professionisti coinvolti.
In questo senso sottolineo, ad esempio, gli aspetti relativi alle modalità operative per gestire l’urgenza (modalità di chiamata/rintracciabilità del medico, disponibilità di presidi e farmaci per il carrello delle urgenze, modalità di gestione di tali carrelli per mantenerne l’efficienza, ecc. ecc.) al fine di standardizzare la prassi e mettere in sicurezza l’utenza e gli operatori stessi.

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In conclusione

  • Considerando la normativa che regola l’esercizio infermieristico,
  • Ritenendo l’infermiere un professionista sanitario con specifiche competenze,
  • Valutando la numerosità di protocolli/procedure emanati nelle diverse aree del territorio nazionale, che standardizzano il processo vaccinale,
  • Prevedendo la disponibilità del medico presso la Struttura,
  • Rivedendo organizzazione e procedure …

 

Secondo il parere della scrivente, nulla osta che l’infermiera raccolta l’anamnesi pre-vaccinale, apponga la firma sul documento e somministri il vaccino fermo restando le premesse citate.

 

 

Infine appare utile, in un’ottica deontologica e di buon senso, prevedere momenti strutturati e periodici di confronto e discussione tra gli operatori, necessari per individuare, e recuperare, eventuali carenze conoscitive e organizzative.

 

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Bibliografia:

  • Benci L., Aspetti giuridici della professione infermieristica, McGraw-Hill, IV Edizione Milano, Giugno 2005
  • Legge 26 febbraio 1999, n. 42 “Disposizioni in materia di professioni sanitarie”
  • D.M. 14 settembre 1994, n. 739 “Regolamento concernente l’individuazione della figura e del relativo profilo professionale dell’infermiere”
  • Legge 10 agosto 2000, n. 251 “Disciplina delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione, della prevenzione nonché della professione ostetrica”
  • Codice deontologico dell’Infermiere, Maggio 2009
  • Codice deontologico del medico, 2014
  • Seremi, Le vaccinazioni in Piemonte, 2014
  • Regione Lombardia, ASL Mantova, Il manuale delle vaccinazioni: Definizione di percorsi e protocolli nell’ambito dell’attività vaccinale
  • Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale, PNPV 2017-2019
  • Regione Veneto, Procedura per la somministrazione e la registrazione delle vaccinazioni www.epicentro.iss.it/…/5.%20Procedura%20per%20la%20somministrazione%20e%20
  • Regione Toscana, Azienda USL 8 Arezzo, Istruzione operativa profilassi vaccinale.
  • MMWR.  Recommendations  and  Reports/Vol.  60/  N.  2.  January  28,  2011.  General  Recommendations  on Immunization  Recommendations  of  the  Advisory  Committee  on  Immunization  Practices  (ACIP). Vaccinating Persons with Bleeding Disorders www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr6002.pdf.
  • Savastano  R.  La  responsabilità  medica  in  ambito  vaccinale.  In:  Bartolozzi  G  et  al.  Manuale  delle vaccinazioni. Seconda edizione. 2009  Cuzzolin Editore
  • Quarantiello F, Russo R. “Gestione Ambulatoriale dell’anafilassi dopo vaccinazione”. Reperibile alla pagina: http://sip.it/wp-content/uploads/2014/10/Poster-gestione-ambulatoriale-anafilassi-dopo-vaccinazioneAgg.-SETT.20141.pdf